van de Kerkhof D, Schmitz E, Moolenaar M, Schellings M, Boer AK, Boonen K. Interference of anticoagulants on coagulation testing. Clin Chem Lab Med 2016; 54(7): e207–e210. (pismo uredniku)

U kliničkoj praksi često se koriste antikoagulansi poput niskomolekularnog heparina (LMWH), nefrakcioniranog heparina (UHF), antagonista vitamina K (VKA) i direktnih antikoagulansa (dabigatran i rivaroksaban). Na žalost, laboratorij često nema podataka o primjeni antikoagulansa u liječenju, a kliničari nisu svjesni potencijalnih interferencija antikoagulansa na koagulacije pretrage.

Rutinski korišteni reagensi za protrombinsko vrijeme (PV) i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV) većinom su neosjetljivi na interferencije antagonistima vitamina K te LMWH. Cilj ovog istraživanja bio je ispitati utjecaj antikoagulansa na određivanje PV, APTV, INR, Trombinsko vrijeme (TV), diluiranog TV (dTV) te anti-Xa na analizatoru STA-R Evolution. Uzorci su podijeljeni u 6 grupa: VKA (n=22), LMWH (n=30), VKA+LMWH (n=30), UHF (n=6), dabigatran (n=26) i rivaroksaban (n=10). Na STR-R Evolution analizatoru određena su mjerenja za PV, INR, APTV, TV, dTV, anti-Xa rivaroksaban te anti-Xa LMWH. Granica detekcije za dTV, anti-Xa rivaroksaban te anti-Xa LMWH bila je 32,3 ng/ml, 30,7 ng/ml i 0,16 U/ml.

Istraživanje je pokazalo da nema interferencije rivaroksabana i VKA prilikom određivanja dTV-a te dabigatrana i VKA prilikom određivanja anti-Xa u vrijednostima iznad granice detekcije. LMWH interferira prilikom određivanja anti-Xa rivaroksaban i dTV, a UHF značajno interferira u svim testovima. Reagensi za PV i APTV su umjereno osjetljivi na interferenciju dabigatrana i rivaroksabana (porast PV vrijednosti 1,62 puta te APTV 2,05 puta iznad gornje granice referentnog intervala). Reagensi za PV i APTV bili su neočekivano osjetljivi na LMWH. Vrijednosti TV su bile očekivano visoke u uzorcima s dabigatranom, no TV je produžen i u prisustvu LMWH te rivaroksabana i VKA.

Interferencija oralnih antikoagulansa na dTV i anti-Xa je ograničena, ali i dalje može biti klinički značajna. Korištenje granice detekcije kao donje granice izvještavanja može biti nedostatno za isključivanje interferencije ostalih antikoagulansa. Laboratoriji trebaju biti svjesni utjecaja LMWH i VKA na rezultate PV i APTV te da TV može biti produžen, ne samo kod korištenja dabigatrana, već i kod primjene rivaroksabana i VKA.

Pripremila: Adriana Bokulić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Cadamuro J, Skocic M, Meisl B,. Raggam RB, Felder TK, Florian Pruller, Reinstadler K, Wiedemann H, Mrazek C. A diagnostic algorithm for the detection of inhibitors against coagulation Factor V. Clin Chem Lab Med 2016;54(7):e203-6. (pismo uredniku)

Prisutnost inhibitora faktora koagulacije ugrožava život bolesnika te je brza i točna dijagnoza od iznimne važnosti. Budući da analiza inhibitora faktora koagulacije nije rutinski dostupna u svim laboratorijima u ovom članku je prikazana detekcija inhibitora faktora V korištenjem standardnih koagulacijskih testova (protrombinsko vrijeme (PV), internacionalni normalizirani omjer (INR), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV), trombinsko vrijeme(TV), fibrinogen, anti-Xa).

Prikazan je slučaj bolesnika koji primljen u bolnicu radi upale pluća i liječen antibiotskom terapijom kroz tri tjedna. Tijekom liječenja koagulacijski su parametri bili u granicama normale, ali dva tjedna nakon završetka liječenja javilo se bolno oteknuće noge s patološkim vrijednostima PV, INR i APTV. Primjena koncentrata kompleksa protrombina, vitamina K, plazme te koncentrata eritrocita nije dovela do normaliziranja vrijednosti. Vrijednosti TV su bile unutar referentnog intervala (RI), vrijednosti fibrinogena blago povišene, a vrijednosti faktora koagulacije II, V, VII, VIII, IX, X i XII iznimno snižene. Test miješanja je ukazivao na prisustvo jednog ili više inhibitora koagulacijskih faktora. Zbog vrijednosti PV, APTV i TV unutar RI, odnosno fibrinogena (mjerenog metodom po Claussu) blago iznad RI, isključena je prisutnost inhibitora faktora I, II, VII, VIII, IX, X i XII. Prisutnost inhibitora faktora FX isključena je negativnim rezultatom anti-Xa testa. Kandidat za daljnje istraživanje ostao je samo faktor V čije mjerenje u razrijeđenima je ukazalo na prisustvo inhibitora faktora V. Smatra se da je primjena beta-laktamaskih antibiotika dovela do stvaranja autoantitijela na faktor V.

Da bi se dijagnosticiralo ili posumnjalo na prisutnost inhibitora faktora V, u laboratorijima bez mogućnosti određivanja pojedinačnih faktora koagulacije, u članku autori zorno prikazuju algoritam koji koristi samo osnovne koagulacijske pretrage (PV, APTV, TV, fibrinogen i anti-Xa).

Pripremila: Adriana Bokulić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Radišić-Biljak V, Božičević S, Krhač M, Radeljak A, Vučić Lovrenčić M. Serum delipidation but not igh-speed centrifugation is effective in clearing lipemia interference in serum lipase activity measurement. Clin Chem Lab Med 2016; 54(9): e247-e248. (pismo uredniku)

Kliničke smjernice za dijagnozu akutnog pankreatitisa preporučuju određivanje aktivnosti lipaze, a ne amilaze. Međutim, kod bolesnika s takvom dijagnozom, lipemija je u većini uzoraka posljedica hipertrigliceridemije uzrokovane samim pankreatitisom i može interferirati kod određivanja aktivnosti lipaze. Prema smjernicama Instituta za kliničke i laboratorijske standarde (CLSI) za postupanje s interferencijama, ultracentrifugiranje je zlatni standard za uklanjanje lipoproteina u lipemičnim uzorcima. Međutim, većina laboratorija ne posjeduje ultracentrifugu što onemogućava praktičnu primjenu tih smjernica. Zbog toga je potrebno utvrditi prihvatljivije postupke za uklanjanje ove predanalitičke interferencije, koja znatno utječe na dijagnostiku akutnog pankreatitisa. Cilj ovog rada bio je procijeniti točnost rezultata mjerenja aktivnosti lipaze, dobivenih rutinskim laboratorijskim postupkom kod kojeg je poznat utjecaj lipemije u lipemičnim uzorcima. Uzorci za analizu su pripremljeni tehnikama dostupnim u rutinskm radu: centrifugiranjem velikom brzinom i uklanjanjem lipoproteina α-cyclodextrinom.

U postupak je uključeno 34 lipemična uzorka s koncentracijom triglicerida od 4,3 do 124,6 mmol/L. Za određivanje aktivnost lipaze u uzorcima korištene su dvije metode:

1) Beckman Coulter (BC) kolorimetrijska metoda s deklariranom interferencijom lipemije > 10% (> 700 mg/dL Intralipida).

2) Roche kolorimetrijska metoda za koju je deklarirano da lipemija nema utjecaj na određivanje aktivnosti lipaze, pa je ova metoda izabrana referentnom

Aktivnost lipaze izmjerena je u svježim lipemičnim uzorcima, i jednom i drugom metodom. Uzorci su zatim podijeljeni u dva alikvota. U prvom alikvotu seruma, lipemija je uklonjena centrifugiranjem velikom brzinom (Abbott TDX centrifuga, 11.226xg, 15 min). Drugi alikvot seruma (300 µl) je pomiješan s prethodno pripremljenom otopinom α-cyclodextrina (200 mg/dL, 300 µL), dobro promiješan i centrifugiran velikom brzinom (Abbott TDX centrifuga, 11.226xg, 15 min). Aktivnost lipaze je izmjerena u oba alikvota na oba analizatora. Rezultati dobiveni u alikvotima nakon uklanjanja lipemije s α-cyclodextrinom su korigirani zbog razrijeđenja.

Rezultati su pokazali statistički i klinički značajno odstupanje između aktivnosti lipaze u svježim lipemičnim uzorcima mjerenim objema uspoređivanim metodama [razlika (%): 36,4, 95% CI=22,1-50,6]. Promatrano odstupanje je bilo manje u alikvotima kojima je lipemija uklonjena centrifugiranjem velikom brzinom, ali je svejedno bilo statistički i klinički značajno [razlika (%): 22,2, 95% CI=10,6-33,8]. Međutim, aktivnost lipaze mjerena BC kolorimetrijskom metodom u alikvotima dobivenim nakon delipidiranja, nije se statistički značajno razlikovala od rezultata dobivenih Roche referentnom metodom [razlika (%): 4,2, 95% CI=1,4-9,8).

Rezultati dobiveni ovim radom potvrđuju da se aktivnost lipaze u serumu može točno određivati BC kolorimetrijskom metodom i u jako lipemičnim uzorcima, u kojima su lipoproteini uklonjeni α-cyclodextrinom.

Pripremila: Erika Jurčić-Karlović, KB Sveti Duh, Zagreb

Collinson P, Hammerer-Lercher A, Suvisaari J, Apple FS, Christenson RH, Pulkki K et al. How well do laboratories adhere to recommended clinical guidelines for the management of myocardial infarction: The CARdiac MArker Guidelines Uptake in Europe Study (CARMAGUE). Clin Chem 2016;62:1264-71. (originalni članak)

Radna grupa za srčane biljege Europskog udruženja za kliničku kemiju i laboratorijsku medicinu (EFLM) je provela nekoliko ispitivanja za procjenu korištenja preporuka ekspertnih skupina vezanih uz upotrebu srčanih biljega kod bolesnika sa sumnjom na infarkt miokarda. U ovoj publikaciji autori su prikazali kako se laboratoriji u Europi i Sjevernoj Americi pridržavaju preporuka iz kliničkih smjernica za srčane biljege. Osim toga, cilj im je bio da prikazati promjene u pridržavanju smjernica tijekom zadnjih 7 godina.

Istraživanje CARMAGUE sastojalo se od upitnika koji je pripremljen na temelju iskustva iz 2 prethodne ankete provedene 2006. i 2010. godine. Pitanja su obuhvaćala sljedeće teme: korištenje srčanog troponina (cTn) kao biljega u dijagnostici infarkta miokarda, korištenje drugih biljega (poput aktivnosti AST, LD, HBDH, CK i CK-MB), vrsta granice kliničke odluke koju koristi laboratorij (99-ta percentila ili koncentracija cTn s nepreciznošću od 10, odnosno 20%), intervali uzorkovanja za određivanje cTn (6-satni intervali i 3-satni za visoko osjetljive (hs) testove), podrijetlo protokola koji se koriste. Upitnik je poslan laboratorijima - sudionicima u Europi putem nacionalnih društava uključenih u EFLM i u Sjevernoj Americi preko AACC (engl. American Association for Clinical Chemistry). Svaki laboratorij – potencijalni sudionik je dobio putem e-maila pismo s poveznicom na upitnik.

442 laboratorija iz 36 europskih zemalja je sudjelovalo u anketi. Od ukupno 135 laboratorija koji su poslali odgovor, 91 laboratorij iz Sjeverne Amerike je poslao upitnike koji su sadržavali sve podatke potrebne za obradu. Rezultati ankete su pokazali da je cTn biljeg koji laboratoriji najčešće nude za dijagnosticiranje infarkta miokarda (98,6% europskih i 91,2% sjevernoameričkih laboratorija). U skladu s preporukama, zabilježen je značajan pad u korištenju ostalih biljega u odnosu na rezultate anketa iz 2006. i 2010. godine. Kod definiranja granica kliničke odluke došlo je do značajnog porasta udjela laboratorija koji koriste 99-tu percentilu, s tim da europski laboratoriji koriste 99-tu percentilu ili lokalno definirane granične koncentracije, a laboratoriji u Sjevernoj Americi koriste podatke o nepreciznosti. Dok se europski laboratoriji referiraju na podatke iz uputa o pakiranju testa, laboratoriji u Sjevernoj Americi provode verifikaciju specifikacija proizvođača. Prema rezultatima ankete, 94,1% laboratorija u Europi koristi hsTnT test, a samo 2 laboratorija su u vrijeme održavanja ankete koristila hsTnI test. U Sjedinjenim Američkim Državama hs testovi nisu dostupni. Detaljna analiza granica kliničke odluke pokazala je da većina laboratorija ne navodi točno deklarirane koncentracije cTn kod 99-te percentile ili 10% koeficijent varijacije (CV). Kod intervala uzorkovanja, 70,2% laboratorija u Europi, odnosno 75,4% laboratorija u Sjevernoj Americi je koristilo serijsko određivanje cTn u svim slučajevima. 64,2% europskih laboratorija nije koristilo apsolutnu ili relativnu razliku u rezultatima serijskih određivanja (δ), kao ni 81,9% sudionika u anketi iz Sjeverne Amerike. Od 2006. postoji pozitivan trend porasta protokola za cTn koji su nastali konsenzusom laboratorijskih stručnjaka i liječnika. Taj trend ne prati porast broja pisanih protokola, već se konsenzus o protokolu postiže neformalno, usmenim dogovorom. Zaključci ovog istraživanja su:

1) cTn je brzo prihvaćen kao glavni biljeg za dijagnosticiranje infarkta miokarda

2) Korištenje drugih biljega, koji se više ne preporučuju, je u konstantnom padu

3) 99-ta percentila se najčešće koristi kao granica kliničke odluke

4) Zabilježen je porast komunikacije između liječnika i laboratorijskih stručnjaka za definiranje protokola za određivanje cTn.

Pripremila: Lora Dukić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Ungerer JPJ, Tate JR, Pretorius CJ. Discordance with 3 cardiac troponin I and T assays: implications for the 99th percentile cutoff. Clin Chem 2016;62:1106-14. (originalni članak)

Cilj ovog istraživanja bio je odrediti, usporediti i harmonizirati referentne intervale za 3 testa za određivanje cTn na jednoj kohorti. Autori su testirali hipotezu da će iste osobe biti uključene u 1% populacije izvan referentnog intervala i da će se razlike u klasificiranju moći objasniti analitičkom nepreciznošću 3 testa.

Uzorkovanje venske krvi je provedeno u populaciji zdravih davatelja krvi. Svaki ispitanik je ispunio upitnik s demografskim podacima i informacijama o zdravstvenom stanju. Alikvotirani uzorci seruma su pohranjeni na -80°C. Prije obrade, uzorci su otopljeni centrifugirani prema preporučenim protokolima za testove tvrtki Beckman Coulter, Roche, odnosno Abbott.

Koncentracija cTn u uzorcima seruma ispitanika je određena korištenjem sljedećih testova: Abbott Architect STAT hs TnI na analizatoru Architect i2000SR, Beckman Coulter Access Accu TnI+3 na DxI800 i Roche Elecsys TnT hs test na Cobas e 601. Interferencije heterofilnih antitijela su ispitane inkubiranjem odabranih uzoraka u epruvetama s blokirajućim antitijelima. Određeni su slijepa proba (engl. limit of blank, LoB) i granica detekcije (engl. limit of detection, LoD) za Abbott i Beckman Coulter ponavljanjem mjerenja u uzorku diluenta i pool-ova uzoraka. Provjera slučajnih odstupanja za test cTnI Beckman Coulter je provedena analizom uzoraka u duplikatu. Rezultati su obrađeni odgovarajućim statističkim testovima. Neparametrijski referentni intervali s 90% intervalom pouzdanosti (CI) su određeni prema smjernicama Instituta za kliničke i laboratorijske standarde (engl. Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI). Za sva testiranja, osim provjere slučajnih odstupanja, koristili su se prvi rezultati određivanja u duplikatu za Beckman Coulter test.

Obrađeno je 2005 uzoraka dobrovoljnih davatelja krvi. Kod Abbott testa, koncentracije TnI kod 7 (0,35%) uzoraka su bile niže od deklarirane LoB (0,5 ng/L) i 145 (7,2%) niže od LoD (1,1 ng/L). Za Beckman Coulter test 928 (46,3%) je bilo niže od LoB 2,3 ng/L i 1324 (66,1%) niže od LoD (3,8 ng/L). Kod analize uzoraka s testom Roche cTnT 1121 (55,9%) je bilo niže od LoB (3 ng/L) i 1581 (78,9%) niže od LoD (5 ng/L). Jedan uzorak je isključen iz obrade zbog prisutnosti heterofilnih antitijela.

Za test tvrtke Roche nađene su značajne razlike kod klasificiranja koncentracija obzirom na spol ispitanika. Kod sva 3 testa nađena je povezanost dobi i raspodjele rezultata cTn. Dijagrami su pokazali da ne postoji podjednaka raspodjela istih uzoraka u 1% (iznad granične koncentracije). Sva 3 testa su istovremeno klasificirala samo 4 uzorka iznad 99-te percentile.

Rezultati ovog ispitivanja pokazali su koncentracije 99-tih percentila slične koncentracijama dobivenim u drugim istraživanjima (Abbott cTnI 28,9 ng/L, Beckman Coulter cTnI 31,3 ng/L i Roche cTnT 15,9 ng/L), ali uz to autori su dobili široke intervale pouzdanosti i slabo slaganje između ispitivanih testova. Široke CI koji se dobivaju čak i kod ispitivanja provedenih na velikim skupinama ispitanika autori tumače jednom od slabih strana korištenja 99-te percentile u populaciji s raspodjelom koncentracija pomaknutom u desno. Oni predlažu korištenje 97,5-te percentile koji je statistički robustnijiu graničnu vrijednost ili čak da se koncentracija granične vrijednosti izvede iz koncentracije medijana. Kod svih testova je primijećen porast koncentracija cTn paralelno s porastom dobi ispitanika, s postupnim rastom od 0,6-0,8 ng/L po dekadi. Korelacijski koeficijenti, κ statistika i analiza razlika pokazali su izrazito neslaganje između ispitivanih testova. Pretpostavka da će iste osobe biti uključene u 1% populacije iznad granične koncentracije sa sva 3 ispitivana testa i da će razlike u klasifikaciji biti moguće objasniti pomoću analitičke nepreciznosti je odbačena. Podudaranje između 2 cTnI testa je bilo bolje od pojedinačnih podudaranja s testom za cTnT, pretpostavlja se zbog razlike u dinamici otpuštanja i eliminaciji cTnI, odnosno cTnT. Autori su očekivali da će analiza razlika pokazati normalnu raspodjelu i da će biti funkcija analitičke nepreciznosti same metode. Međutim, dobivene varijance su bile veće od očekivanih, što ukazuje na doprinos nespecifičnih interakcija između uzorka i određene metode.

Zbog razlika u klasificiranju i širokog CI kod 99-te percentile, autori ne podržavaju raščlanjivanje referentnih intervala za cTn prema dobi i spolu. Zaključak ispitivanja je da se kod dijagnosticiranja infarkta miokarda manji naglasak stavi na graničnu vrijednost, a veći na δ vrijednosti.

Pripremila: Lora Dukić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

van der Vorm LN, Hendriks JCM, Laarakkers CM, Klaver SArmitage AE, Bamberg A et al. Toward worldwide hepcidin assay harmonization: identification of a commutable secondary reference material. Clin Chem 2016;62:993-1001. (originalni članak)

Hepcidin je peptidni hormon koji igra ključnu ulogu u metabolizmu željeza. Određivanje hepcidina je korisno u dijagnosticiranju i praćenju anemija. Širu upotrebu testa za određivanje koncentracije hepcidina u kliničkoj praksi ograničava nedovoljna standardizacija mjernih postupaka (MP). Cilj autora je harmonizacija koja se postiže kada su rezultati podudarni zbog sljedivosti prema sekundarnom referentnom materijalu (RM), tj. kalibratoru, kojem je vrijednost dodijeljena putem konsenzusa, poput prosječne vrijednosti metoda. Ovo istraživanje obuhvaća procjenu:

1) Analitičkih karakteristika korištenih mjernih postupaka (MP)

2) Trenutni i dostupni stupanj podudarnosti između MP

3) Prikladnost 8 različitih potencijalnih RM

4) Matematički simulirani uspjeh harmonizacije kod korištenja odabranog RM, izražen kao podudarnost i postavljen u kontekst ukupne dozvoljene pogreške (engl. total allowable error – TE).

U istraživanju su ispitane reproducibilnost, linearnost, komutabilnost i stabilnost. U istraživanju je sudjelovalo deset laboratorija. Koncentracija hepcidina je određivana različitim metodama (ELISA, LC-MS/MS, MALDI-TOF MS). Za istraživanje su korišteni uzorci heparinizirane plazme u širokom koncentracijskom rasponu. Nakon uzorkovanja plazma je pohranjena na -80°C do određivanja.

Kod statističke obrade podataka, izbačeni su rezultati koji su izrazito odstupali. U izračun CV su uključene koncentracije hepcidina koje su se mogle izmjeriti svim metodama. Analitičke karakteristike MP su izračunate na sljedeći način: reproducibilnost (CV) je izračunata na osnovi logaritamske transformacije rezultata mjerenja u triplikatu za 32 uzorka; korelacije su izračunate kao Spearmanov rank koeficijent između svake kombinacije 2 MP. Linearnost je procijenjena iz dijagrama očekivanih rezultata nasuprot rezultatima mješavina u različitim omjerima, i izražena kao sjecište a, nagib b i Pearsonov korelacijski koeficijent s pripadajućim CV (%).

Koncentracije hepcidina izmjerene u 64 uzorka su se razlikovale između MP. Reproducibilnost mjerenja se kretala od 2,9% za LC-MS/MS do 8,7% za ELISA. Korelacija MP je bila zadovoljavajuća i kretala se od 0,96-1,00, što ukazuje na činjenicu da je glavni uzrok nepodudarnosti MP kalibracija, a ne heterogenost hepcidina. Usporedivost analitičkih karakteristika (reproducibilnost, linearnost i međusobna korelacija) 10 MP omogućava harmonizaciju njihovih rezultata. Podudarnost između ispitivanih MP, izražena kao CV (%) između metoda je bila 28,6%. Udio nepreciznosti i nelinearnosti je bio relativno malen (10,8%, odnosno 6,7%). MP su se razlikovali u načinu mjerenja manjih izoformi hepcidina (hepcidin -20, -22 i -24) koje su uključene u neka imunokemijska mjerenja. Kod uzoraka s visokim koncentracijama hepcidina, moguća je prisutnost manjih izoformi hepcidina. Prijašnja istraživanja su pokazala da dulje stajanje (>1 dan) uzorka na sobnoj temperaturi dovodi do razgradnje hepcidina -25 na manje izoforme. Kod ovog istraživanja su uzorci bili na sobnoj temperaturi maksimalno 8 sati, tako da autori pretpostavljaju da heterogenost proizlazi iz činjenice da je nejasno da li MP mjere slobodni hepcidin ili hepcidin vezan na α2-makroglobulin. Taj nedostatak se može ukloniti samo modifikacijom testa, a ne harmonizacijom. Autori su procijenili da je maksimalna podudarnost između MP koja se može postići nakon optimizacije svih čimbenika na koje je moguće utjecati 8%.

Ispitivanje komutabilnosti pokazalo je da su potencijalni RM bazirani na nativnom uzorku plazme bolji od onih koji su bazirani na plazmi kojoj je dodan sintetski hepcidin. Uzrok tome bi mogao biti učinak matriksa, prisutnost drugog ne-nativnog analita i neodgovarajuća specifičnost nekih MP za sintetski hepcidin-25. Dobiveni rezultati ovog istraživanja pokazuju da dodavanje kriolioprotektanta (CLP) poboljšava komutabilnost, posebno kod nativnih RM. Pretpostavka je da CLP ima pozitivan učinak na zaštitu nativnog hepcidina od denaturiranja za vrijeme zamrzavanja/otapanja i liofilizacije. Nativni liofilizirani uzorak plazme s CLP je bio komutabilan za svih 10 ispitivanih MP i zadovoljio je kriterije komutabilnosti prema protokolu CLSI C53-A.

Ispitivanje stabilnosti sekundarnog RM pokazalo je da nije bilo značajnog pada koncentracije hepcidina u ispitivanim RM, osim za nativni liofilizirani RM bez CLP.

Pošto klinički prihvatljiva granica za CV između metoda nije prihvatljiva, autori su uzeli općeniti kriterij od ≤10%. Simulirana harmonizacija je potvrdila da kalibracija s nativnom liofiliziranom plazmom s CLP-om ima najbolju podudarnost između MP, sa CV od 7,7% za 97% uzoraka. Izračun TE zasnovan na CVI i CVG bio je 23,3% (optimalni), 46,5% (poželjni) i 69,8% (minimalni). Simulirani rezultati nakon harmonizacije s nativnim liofiliziranim kalibratorom s CLP su bili gotovo svi unutar granica za minimalni TE. Osim 2 imunokemijska rezultata, svi su bili unutar poželjne TE, a veći dio unutar granica optimalnog TE.

Zaključci istraživanja su sljedeći:

1) moguće je provesti harmonizaciju MP

2) komutabilni, stabilni RM je nativna, liofilizirana plazma s CLP-om

3) kalibracijom MP s odabranim RM postiže se smanjenje CV između MP od 28,6% na 7,7%.

Harmonizacija i standardizacija mjerenja hepcidina omogućit će definiranje referentnih intervala i granica odluke, primjenu smjernica i usporedbu rezultata raznih istraživanja.

Pripremila: Lora Dukić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

van Dongen-Lases EC, Cornes MP, Grankvist K, Ibarz M, Kristensen GB, Lippi G, Nybo M, Simundic AM, on behalf of the Working Group for Preanalytical Phase (WG-PRE), European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM). Patient identification and tube labelling – a call for harmonisation. Clin Chem Lab Med 2016; 54(7): 1141–1145. (stručno mišljenje)

Usprkos dostupnosti brojnih preporuka za uzorkovanje venske krvi, uključujući preporuku Instituta za kliničke i laboratorijske standarde CLSI H3-A6, preporuke Svjetske zdravstvene organizacije, te preporuke brojnih nacionalnih ekspertnih udruženja, Radna grupa za predanalitiku Europskog udruženja za kliničku kemiju i laboratorijsku medicinu (EFLM WG-PRE) je u opažajnom istraživanju provedenom u 12 europskih država, otkrila neprihvatljivo nisku usklađenost s CLSI H3-A6 preporukom. Pri tome su označavanje epruveta i sam proces identifikacije bolesnika prepoznati kao kritični koraci procesa koji zahtijevaju posebnu pažnju i poboljšanja kako bi se izbjeglo moguće krivo označavanje i zamjena uzorka. Naime, CLSI H3-A6 preporuča da se označavanje uzorka obavlja neposredno nakon uzorkovanja i to u prisutnosti bolesnika, a ovo istraživanje je utvrdilo da se označavanje uzorka nakon uzorkovanja poštuje u samo 53,4% slučajeva a od toga samo 29,6% uzoraka se označi u prisutnosti bolesnika. Pri tome, naravno, najveća odgovornost leži na zdravstvenom osoblju koje uzorkuje krv.

Cilj EFLM WG-PRE radne skupine i ovog rada je podizanje svijesti o važnosti poboljšanja kvalitete predanalitičkih procesa; identifikacije bolesnika i označavanja uzoraka, te donošenje preporuka za osiguranje istih.

EFLM WG-PRE preporučuje da se prilikom identifikacije bolesnika traže najmanje 2, a otimalno 3 identifikacijska podatka, od kojih jedan mora biti puno ime i prezime. Iako CLSI H3-A6 preporučuje označavanje uzoraka nakon uzorkovanja i u prisutnosti bolesnika, mišljenje EFLM WG-PRE je da vrijeme označavanje uzoraka (prije/poslije uzorkovanja) mora biti temeljeno na prospektivnoj analizi rizika procesa uzorkovanja krvi koje provodi svaka ustanova za sebe. Neovisno o tome kad će se označavanje uzorka provesti, preporuka je također da se označavanje izvrši u prisutnosti bolesnika. Kao i CLSI H3-A6, tako i EFLM WG-PRE preporučuje da podaci: ime i prezime bolesnika, datum rođenja, identifikacijski broj, datum i vrijeme uzorkovanja, identifikacijski podaci o osobi koja je uzorkovala krv budu zabilježeni. Za razliku od CLSI H3-A6 koja preporučuje da navedeni podaci budu na naljepnici na uzorku, EFLM WG-PRE preporučuje označavanje uzorka barkod naljepnicom koja može sadržavati sve navedene podatke. Ako navedeno ne može biti ispoštovano, tada navedeni podaci moraju biti zabilježeni u laboratorijskom informacijskom sustavu s jasnom sljedivošću do uzorka i bolesnika.

Na kraju važno je napomenuti, da se nesukladnosti prilikom identifikacije moraju pratiti i bilježiti pri čemu je neophodna kontinuirana edukacija djelatnika uz implementaciju stručnih preporuka.

Pripremila: Gordana Juričić, OB Pula, Pula

Carobene A, Strollo M, Jonker N, Barla G, Bartlett WA, Sandberg S, Sylte MS, Røraas T, Sølvik UØ, Fernandez-Calle P, Díaz-Garzón J, Tosato F, Plebani M, Coşkun A, Serteser M, Unsal I, Ceriotti F, on behalf of the Biological Variation Working Group, European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Clin Chem Lab Med 2016; 54(10): 1599–1608. (originalni članak)

Kako podaci o biološkoj varijabilnosti (BV) imaju široku primjenu u laboratorijskoj medicinu, od iznimne je važnosti da se kvalitetno provedenim istraživanjem dobiju podaci o stvarnoj varijabilnosti analita u određenoj populaciji. Budući su postojeći podaci uglavnom temeljeni na povijesnim publikacijama i istraživanjima u kojima su se koristile zastarjele ili nedovoljno osjetljive metode, cilj Radne grupe za biološku varijabilnost (WG-BV) je bio provesti multicentrično istraživanje i uspostaviti protokol za uspostavu biobanke uzoraka uzetih od zdravih dobrovoljaca.

U istraživanje je bilo uključeno 6 laboratorija iz 5 europskih zemalja, te 97 sudionika koji su ispunili upitnik i zadovoljavali sve jasno propisane kriterije i pristali dati uzorak krvi jednom tjedno, tijekom 10 tjedana. Svakom sudioniku je uzorkovano 7 epruveta krvi: K2EDTA (puna krv-samo prilikom prvog uzorkovanja, za KKS), K2EDTA (plazma), 3 epruvete s natrijevim citratom i 2 serumske epruvete. Sve epruvete bile su od istog proizvođača, a osobe koje su uzorkovale krv morale su se pridržavati strogo definiranih pravila. Po svakom sudioniku odvojilo se po 4 alikvota EDTA i citratne plazme, te 12 alikvota seruma. Svi uzorci čuvali su se u zamrzivaču na -80°C i transportirali na suhom ledu do laboratorija u Milanu gdje su se analizirali.

Nakon svakog uzorkovanja, provedena je laboratorijska analiza uzoraka nakon čega su iz finalne skupine isključeni sudionici sa povišenim vrijednostima ALT, γGT, CK i CRP, što je dovelo do broja od 91 sudionika. Na kraju predanalitičkog dijela studije u biobanci je bilo 18000 alikvota, odnosno po sudioniku 120 alikvota seruma, te po 40 alikvota EDTA i citratne plazme.

Sljedeća faza istraživanja obuhvaća analitički dio nakon čega se, kao posljedica promjena u analitičkim metodama koje su točnije, specifičnije i osjetljivije, očekuju promjene u BV podacima.

Svakako je važno napomenuti da će ovako veliki broj uzoraka omogućiti ustroj istraživanja sa velikom statističkom snagom, te će se dobiti iznimno kvalitetna procjena BV iz više vrsta uzoraka.

Pripremila: Gordana Juričić, OB Pula, Pula

Kristensen V, Lauritzen T, Jelsness-Jørgensen LP, Frigstad SO, Corwin C, Moum B. Patient-performed extraction of faecal calprotectin. Clin Chem Lab Med 2016; 54(8): 1357–1363. (originalni članak)

Nasuprot invazivnoj endoskopiji sa biopsijom koja predstavlja zlatni standard dijagnoze upalnih bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Chronova bolest), fekalni kalprotektin (FC) je dokazano pouzdani biljeg upale crijevne sluznice, čija vrijednost je ne samo u smanjenju broja nepotrebnih endoskopija, nego i u predviđanju relapsa, praćenja tijeka bolesti i učinkovitosti terapije. Sam proces ekstrakcije FC može biti kompliciran i dugotrajan ukoliko se koristi originalna metoda vaganja i dilucije uzorka stolice u odgovarajućem puferu. Stoga su od nedavno na tržištu prisutni jednostavni uređaji za ekstrakciju koji su namijenjeni kako laboratorijskom osoblju, tako i za kućnu uporabu. Calpro EasyExstract (Calpro AS, Norveška) je jedan od takvih uređaja koji je pokazao dobru usporedivost sa najraširenijim Roche Faeces preparation uređajem za ekstrakciju FC, kada je ekstrakciju radilo iskusno laboratorijsko osoblje.

Cilj ovog rada bio je usporediti vrijednosti FC u ekstraktima pripremljenim od strane bolesnika s onima pripremljenim u laboratoriju, te utvrditi utjecaj zamrzavanja uzorka stolice prije ekstrakcije na rezultate FC.

U istraživanju je sudjelovalo 75 bolesnika sa upalnom bolesti crijeva, koji su u laboratorij dostavili čašicu sa uzorkom stolice, te uzorak ekstrahiran u Calpro EasyExstract uređaju kojeg su osobno ekstrahirali.

Po primitku uzoraka u laboratorij, iskusno laboratorijsko osoblje je izvršilo ekstrakciju uzorka stolice dostavljenog u čašici pomoću EasyExstract uređaja. Koncentracija FC u oba ekstrakta određena je ELISA metodom, a preostala količina ekstrakata i uzoraka zamrznuta je na -80°C i odmrznuta unutar 14 mjeseci , te je u tim uzorcima ponovno određena koncentracija FC.

Usporedivost rezultata FC iz ekstrakata pripremljenih od strane bolesnika i onih pripremljenih od strane laboratorijskog osoblja pokazala se vrlo dobrom, sa Spearmanovim koeficijentom korelacije od 0,92. Pronađena je mala proporcionalna razlika, te su rezultati ekstrakata iz kućne radinosti nešto viši od onih iz laboratorija (prosječno 20%). Razlike su izraženije u području nižih koncentracija (<100 µg/g). Što se tiče utjecaja zamrzavanja na uzorke stolice i ekstrakte, nije dobivena statistički značajna razlika u vrijednostima FC prije i poslije zamrzavanja.

U zaključku, uređaji namijenjeni za kućnu ekstrakciju FC dobra su alternativa laboratorijskoj proceduri, ali prije šire implementacije treba provesti detaljnu edukaciju bolesnika.

Pripremila: Gordana Juričić, OB Pula, Pula

Higgins C. Temperature correction of blood gas and pH measurement - an unresolved controversy; objavljeno na www.acutecaretesting.org u siječnju 2016.

Uređaji za acidobazičnu ravnotežu zagrijavaju uzorak krvi na 37°C neposredno prije mjerenja pH, pCO2 i pO2. Neki proizvođači uređaja nude mogućnost unosa stvarne temperature bolesnika. Na taj način se, pomoću korekcijskih formula, korisniku pruža mogućnost izvještavanja nalaza acidobazične ravnoteže kod bolesnika s hipo-, odnosno hipertermijom obzirom na njihovu realnu temperaturu.

Temeljem rezultata nedavnog istraživanja provedenog na populaciji od 10962 kritično bolesna pacijenta utvrđena je incidencija blage hipertermije (38,3-39,5°C) od 21% i teške hipertermije (>39,5°C) od 5%. Incidencija blage (35,0-36,0°C), umjerene (32,0-35,9°C) i teške hipotermije (<32°C) iznosila je 10, 5; odnosno 1%. Najčešći uzroci hipertermije su infekcija i sepsa, zatim slijede toplotni udar, maligna hipertermija, endokrinološka hitna stanja (tireotoksikoza, feokromocitom, adrenalna kriza) te ozljede moga (trauma, tumori, subarahnoidalno krvarenje) kod kojih je zahvaćen i centar za termoregulaciju. Uzroci hipotermije su teška sepsa, izlaganje hladnoći, endokrinološka hitna stanja poput teške hipotireoze, te predoziranje nekim lijekovima. Danas se u kliničkoj praksi koristi tzv. „terapeutska hipotermija" ili „ciljano upravljanje temperaturom". Taj pojam opisuje postupak namjernog pothlađivanja bolesnika čime se usporava metabolizam i tako sprječava ili smanjuje obim hipoksičnog oštećenja mozga kod kritičnih stanja. Ovakav postupak se primjenjuje u populaciji odraslih bolesnika koji su reanimirani zbog zastoja rada srca i u populaciji novorođenčadi s hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom koja je nastala kao posljedica asfiksije pri porodu. Bolesnici s akutnim infarktom miokarda, ishemijskim moždanim udarom, traumatskom ozljedom mozga, hepatičkom encefalopatijom i septičkim šokom također mogu biti podvrgnuti terapeutskoj hipotermiji.

Hipotermija je povezana sa smanjenim pO2 i pCO2 zbog povećane topljivosti plinova, a hipertermija s povećanim pO2 i pCO2 zbog smanjene topljivosti plinova, što za posljedicu ima povećanje vrijednosti pH kod hipotermije, odnosno smanjenje pH kod hipertermije. Promjena temperature također utječe na pomak u disocijacijskoj krivulji oksihemoglobina. Hipotermija pomiče krivulju ulijevo i povećava afinitet hemoglobina za kisik, a hipertermija dovodi do pomaka udesno i smanjenja afiniteta hemoglobina. Hipotermija je povezana sa smanjenom potrošnjom O2 i proizvodnjom CO2, a hipertermija s povećanom potrošnjom O2 i proizvodnjom CO2.

„pH stat" hipoteza podržava pristup promjene vrijednosti pH, pO2 i pCO2 prema stvarnoj temperaturi bolesnika. „Alfa-stat" hipoteza ne podržava korekciju temperature, već zagovara mjerenje acidobazične ravnoteže pri temperaturi od 37°C i izdavanje svih rezultata na toj temperaturi, bez obzira na stvarnu temperaturu bolesnika. Rezultati dosadašnjih istraživanja ipak više podržavaju korištenje „alfa-stat" hipoteze. Jedan od razloga je nedostatak informacija o očekivanim vrijednostima za populaciju bolesnika s hipo-, odnosno hipertermijom. Referentni intervali za acidobazičnu ravnotežu su određeni za populaciju zdravih ispitanika s normalnom tjelesnom temperaturom. Jedini način kojim bi se mogla razriješiti diskusija o primjeni korekcije temperature jest istraživanje kliničkog ishoda. Ukoliko bi takvo istraživanje dokazalo da korekcija temperature ima povoljniji ishod za bolesnika, tada bi se svi rezultati acidobazične ravnoteže trebali izdavati korigirani prema stvarnoj temperaturi bolesnika.

Pripremila: Lora Dukić, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Jake T. Collie, R. John Massie, Oliver A.H. Jones, Paul D. Morrison i Ronda F. Greeaves. A candidate reference method using ICP-MS for sweat chloride quantification. Clin Chem Lab Med 2016;54(4):561-567. (originalni članak)

Cistična fibroza je najčešća nasljedna bolest koja dovodi do skraćenog životnog vijeka oboljelih. Glavni korak u postavljanju dijagnoze je još uvijek kvantificiranje klorida u znoju zbog nemogućnosti testiranja >1800 mutacija u rutinskoj dijagnostici. Jedan od problema koji se javlja prilikom kvantifikacije klorida u znoju je činjenica da se vrlo često kalibracijske krivulje serumskih klorida ekstrapoliraju kako bi odgovarale koncentracijama klorida u znoju, što indirektno utječe na točnost, jer vrijednosti kalibracijskih točaka seruma ne obuhvaćaju niže koncentracije koje se nalaze u znoju. Masena spektrometrija s induktivno spregnutom plazmom (engl. Inductively Coupled Plasma Mass Spectrometry, ICP-MS), za razliku od standardnih metoda kvantifikacije klorida ima poboljšane analitičke izvedbe: mali volumen uzorka, višestruko mjerenje iz jednog uzorka (povećanje točnosti), primjena internog standarda i vrlo visoka osjetljivost.

Cilj ovog istraživanja bio je verificirati metodu kvantificiranja klorida u znoju pomoću ICP-MS.

Uzorci su analizirani na analizatoru Agilent Tehnologies (Mulgrave, VIC, Australia) 7700x ICP-MS. Kao pomoćni plin i plin nosač korišten je argon. Uzorci su bili podijeljeni u tri grupe: materijal za unutarnju kontrolu kvalitete, materijal za vanjsku kontrolu kvalitete te uzorci znoja dobrovoljnih ispitanika. Postupkom verifikacije ispitani su sljedeći parametri: linearnost, slijepa proba (engl. limit of blank, LOB), granica detekcije (engl. limit of detection, LOD), granica kvantifikacije (engl. limit of quantitation, LOQ), nepreciznost i istinitost (engl. bias). Dozvoljeno odstupanje prema Australazijskom programu osiguranja kvalitete (engl. the Royal College of Pathologist of Australasia Quality Assurance Program, RCPAQAP) iznosilo je ±5% za vrijednosti >40 mmol/L i ±2 mmol/L za vrijednosti ≤40 mmol/L, a dozvoljen koeficijent varijacije <5%.

Ispitivanjem su dobivene sljedeće značajke: linearnost do 225 mmol/L; LOB 1,7 mmol/L; LOD 2,2 mmol/L; LOQ 7,4 mmol/L. Koeficijenti varijacije i odstupanje su iznosili 1,9% i 1,5 mmol/L , odnosno 3,6 %, te 3,8 mmol/L, ovisno o načinu primjene internog standarda.

Rezultati istraživanja su pokazala da je ICP-MS točna, pouzdana i reproducibilna metoda, te da bi trebala postati kandidat za referentnu metodu kvantificiranja klorida u znoju.

Pripremila: Katarina Grdiša, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet

Trenti T, Schűnemann HJ, Plebani M. Developing GRADE outcome-based recommendations about diagnostic tests: a key role in laboratory medicine policies. Clin Chem Lab Med 2016;54(4):535-543. (stručno mišljenje)

Harmonizacija i upravljanje rizicima ključne su komponente u djelokrugu medicinske biokemije i laboratorijske medicine budući da prepoznaju važnost svih koraka u ukupnom procesu ispitivanja (engl. total testing process, TTP) u osiguranju kvalitete rada . Također, u sklopu toga, i objektivna procjena preporuka i ocjenjivanje dokaza važni su za pravilnu interpretaciju nalaza i sigurnost bolesnika. Zato je razvijen novi projekt za procjenu preporuka – GRADE (engl. the grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE) koji predstavlja poveznicu između kliničkih istraživanja i svakodnevne prakse. On obuhvaća cijeli proces testiranja u čijem je središtu ishod bolesnika te je cilj ovog članka pobliže objasniti sam princip GRADE preporuka.

GRADE je novi pristup procjeni preporuka, njihovom razvoju i evaluaciji, kojim se ocjenjuje kvaliteta dokaza iz istraživanja i snaga preporuke. Osim važnih parametara poput osjetljivosti, specifičnosti, nepreciznosti, pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti, kojima ocjenjuje točnost testa; GRADE uključuje i procjenu utjecaja testa na konačan ishod bolesnika. U svrhu pravilne procjene vrijednosti testa razvijen je transparentan okvir za pristup ovoj problematici tzv. „evidence to decision (EtD) framework" koji u nekoliko koraka omogućuje objektivnu evaluaciju dokaza. Okvir se sastoji od: (1) formuliranja pitanja na način da se jasno definira problem, svrha, tip i uloga samog testa; (2) procjene problema i točnosti testa; (3) kvantifikacije sigurnosti dokaza; (4) procjene vrijednosti ishoda i učinaka odluke na bolesnika; (5) procjeni ravnoteže između željenih i neželjenih učinaka; (6) procjene korištenih resursa (odnos cijene i važnosti testa) i (7) procjene točnosti, prihvatljivosti i izvodljivosti samog testa.

Ovakav pristup problematici nudi objektivan, sistematičan i transparentan način procjene medicinskih dokaza i njihovo implementiranje u kliničke odluke/smjernice. Zaključno, GRADE je projekt koji potiče timski rad i obostranu komunikaciju liječnika, laboratorijskog osoblja i bolesnika, a sve u svrhu poboljšanja kvalitete zdravstvene skrbi bolesnika.

Pripremila: Katarina Grdiša, 5. godina studija medicinske biokemije, Farmaceutsko-biokemijski Fakultet